(дата) |
Начальнику УЦ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ
в реестре Пользователей защищенной сети ViPNet ООО Центра КриптоЗащиты, присоединению к Регламенту Удостоверяющего центра и изготовлению сертификата ключа проверки электронной подписи
№
| Настоящим | |
|
полное фирменное наименование организации |
|
|
краткое наименование организации |
|
| Юридический адрес: | |
| ________________________________________________________________ | |
| Почтовый адрес: | |
| ________________________________________________________________ | |
свидетельство о регистрации № от г., выдано
| Подразделение: |
|
| ОГРН: |
|
| ИНН: |
|
| КПП: |
|
| КПО: |
|
| Регистрационный № в ПФР: |
|
| РНС ФСС: |
|
| КП ФСС: |
|
| Должность: |
|
| в лице |
|
| Действующего на основании: |
|
Наименование средств электронной подписи, с которыми используется данный ключ проверки электронной подписи:
В соответствии со статьей 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется к Регламенту Удостоверяющего Центра АО «НТЦ СТЭК» (далее Регламент) и Регламенту Удостоверяющего центра ООО "Центр КриптоЗащиты", просит зарегистрировать в Реестре пользователей Удостоверяющего Центра и изготовить ключ электронной подписи (вычеркнуть, если не требуется) и сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными. Соглашается с обработкой своих персональных данных АО «НТЦ СТЭК» и ООО "Центр КриптоЗащиты" и признает, что персональные данные, заносимые Удостоверяющим Центром АО «НТЦ СТЭК» или ООО "Центр КриптоЗащиты" в сертификаты ключей подписей, владельцем которых он является, относятся к общедоступным персональным данным. С настоящим Регламентом и приложениями к нему ознакомлен и обязуюсь соблюдать все положения указанного документа.
| ФИО владельца сертификата : |
|
| Занимаемая должность : |
|
| СНИЛС : |
|
| телефон: |
|
| e-mail: |
|
| Подпись заявителя |
__________/_________________/ подпись фамилия и инициалы |
Достоверность сведений, указанных в заявлении проверил:
|
________________________________ Директор |
__________/_________________/ подпись фамилия и инициалы |
М.П.
(Если лицо действует на основании доверенности, приложить доверенность)
Настоящим подтверждаю, что Заявление о регистрации ___________________. в реестре Пользователей защищенной сети ViPnet ООО "Центр КриптоЗащиты" получено.
Дата «__» _________ 20__г.
Руководитель Удостоверяющего Центра |
__________/_________________/ подпись фамилия и инициалы |
|
М.П. |
Отметка УЦ
Дата регистрации пользователя "____"________________20 г.
Уполномоченное лицо УЦ |
__________/_________________/ подпись фамилия и инициалы |